Por Dr. Overlack Ramos Campos
Filho*
1) Coach Comportamental para TDAH
Uma das primeiras perguntas sobre
tratamento é: precisarei de terapia? Vem então à cabeça a imagem de uma sala
com divã, o cliente deitado falando, falando, falando... Pensa-se em um
tratamento sem prazo para terminar e sem objetivos muito claros...
Nem todos os portadores de TDAH
precisam de uma terapia comum ou Psicoterapia Comportamental-Cognitiva - isto
vale para todas as pessoas. Fazer terapia é uma atividade que pode ser muito
importante, por várias razões. Mesmo pessoas que não sofrem nenhum tipo de
transtorno psiquiátrico podem obter muitos benefícios com ela.
Se nem todos as pessoas com TDAH
precisam de Terapia, para que serve o Coach?
Adultos com déficit de atenção
não formam um grupo homogêneo. Parte deles conseguiu - por esforço pessoal ou
devido à sua estória pessoal de vida, ao ambiente em que foi criando -
desenvolver estratégias que permitissem superar - ou pelo menos minimizar - o
impacto negativo do transtorno. Outra parte, desafortunadamente, teve menos
sucesso nestas tentativas. Estes são os adultos que precisam de tratamento.
Há algumas características
centrais comuns aos adultos com TDAH. Estas características são prejudiciais à
própria pessoa - normalmente são parte dos motivos que levam a buscar
tratamento - e também às outras pessoas ao redor - família, parceiros de
trabalho, amigos.
Dentre as características que são
mais nocivas estão a impulsividade, baixa tolerância à frustração, variações
súbitas de humor, desorganização, rigidez, inflexibilidade, dificuldade em
encontrar satisfação e dificuldade em experimentar empatia.
São as interações - com pessoas e
com o mundo ao nosso redor - que constituem-nos enquanto seres individuais,
determinando nossa forma de pensar, agir e sentir. Infelizmente, no caso de
adultos com TDAH, boa parte de sua história pessoal é repleta de interações com
outras pessoas que produziram fortes impactos negativos sobre a auto-imagem e
auto-estima.
O Coach Comportamental é uma
atividade voltada para adultos. Tem por objetivo ajudar o cliente em questões
específicas, ligadas a objetivos e metas pessoais. O foco do coach é mais
limitado, comparado à terapia - é indicado quando as queixas do cliente são bem
definidas e quando não há sofrimento emocional importante.
O Coach assemelha-se mais a um
treinamento, com o objetivo de desenvolver uma habilidade específica. O coach
age como um treinador, direcionando e estimulando o cliente com técnicas
dirigidas aos objetivos do caso.
Para clientes com TDAH, o
Coach pode incluir o desenvolvimento e
aprimoramento das habilidades de gerenciamento / organização pessoal e do
tempo, a capacidade de planejamento e tomada de decisão, o manejo do estresse e
a assertividade, entre outros focos. Os objetivos do Coach são absolutamente
individualizados, refletindo as necessidades únicas do cliente.
O IPDA - Instituto Paulista de
Déficit de Atenção dispõe de programas de coach especialmente desenvolvidos
para adultos com TDAH e co-morbidades:
** Coach para ampliação de
potencial profissional
** Coach para melhoria de relacionamentos
interpessoais e conjugais
** Coach para gerenciamento da
vida doméstica e familiar (especial para mulheres)
Todos os programas de Coach do
IPDA - Instituto Paulista de Déficit de Atenção - podem ser realizados em
conjunto outros tratamentos: Biofeedback, Neurofeedback, Terapia
Comportamental-Cognitiva ou medicação, a depender da avaliação do caso.
2) Psicoterapia
Comportamental-Cognitiva para TDAH
Todas as formas de terapia
compartilham alguns objetivos - melhorar a qualidade de vida do cliente, obter
mais satisfação com relacionamentos, com trabalho e consigo mesmo. Contudo, há
divergências grandes quanto ao que deve ser feito para alcançar estes objetivos.
A Psicoterapia
Comportamental-Cognitiva é um tipo específico de terapia. É diferente das
formas tradicionais - não há divã, onde o cliente se deita e fala livremente
sobre seus pensamentos, sentimentos - e onde o terapeuta permanece numa posição
passiva e, muitas vezes, silenciosa.
A terapia comportamental - TCC -
parte do princípio que as queixas do cliente - que geram sofrimento e
insatisfação - tem relação não apenas com características genéticas ou de
funcionamento cerebral. Pelo contrário, parte do princípio que a forma da
pessoa agir e pensar é um fator de fundamental importância, tanto para a
compreensão das queixas atuais quanto para sua superação. A
abordagemcomportamental-cognitiva também parte do princípio que os comportamentos
e formas de pensar desenvolvem-se ao longo da vida - são aprendidos e,
portanto, podem ser modificados.
A
Psicoterapia Comportamental-Cognitiva é uma modalidade terapêutica muito
ativa, tanto por parte do terapeuta quanto do cliente. Terapeuta e cliente
discutem juntos quais são os objetivos, prioridades do tratamento e sobre as
estratégias - as atividades, procedimentos e técnicas - que permitirão atingir
estes objetivos.
Os programas em Terapia
Comportamental-Cognitiva do IPDA são altamente estruturados - há um conjunto de
passos, atividades e conteúdos, ao longo dos quais o cliente desenvolve
habilidades que ainda não possui, passa a enfrentar as situações críticas de
formas mais positivas, desenvolve maior autonomia e capacidade de encontrar satisfação
pessoal.
Em breve as atividades dos
Programas de Terapia Comportamental-Cognitiva do IPDA, incluindo material de
suporte, apresentações em Power Point e tarefas terapêuticas estarão
disponíveis pela Internet, em área exclusiva dos clientes.
Nos casos de TDAH Adultos, há
três aspectos comuns: as queixas do TDAH estão associadas a co-morbidades, há
um forte rebaixamento da auto-estima e padrões comportamentais de
auto-sabotagem, como adiamento crônico e não realização de objetivos que estão
ao alcance da pessoa.
As co-morbidades mais comuns são
ansiedade, depressão, preocupações crônicas e/ou excesso de pensamentos
negativos tornam ainda mais difícil superar os déficits associados ao TDAH.
O rebaixamento da auto-estima
ocorre se dá como consequência dos fracassos e do excesso de críticas
acumulados ao longo da vida. Como estes reduzem a auto-confiança, a pessoa pode
deixar de tentar - como forma de se proteger - o que é um fator de risco para
os padrões de auto-sabotagem ou adiamento crônico.
Quando há co-morbidades
associadas a auto-estima rebaixada e padrões de adiamento crônico, é
recomendado associar a Terapia Cognitivo-Comportamental ao tratamento. Sem
estes componentes, um treinamento do tipo Coach Comportamental costuma ser
suficiente.
3) Neurofeedback - Novidade no
tratamento para TDAH
O neurofeedback é um treinamento
que permite normalizar as alterações cerebrais típicas do TDAH - a hipofunção
das áreas pré-frontais do córtex cerebral.
O cérebro funciona através de
descargas elétricas, que são a base da comunicação entre os neurônios. Estas
descargas elétricas podem ser amplificadas e decodificadas por aparelhos de EEG
– eletroence-falografia. Um EEG permite identificar padrões de ondas cerebrais,
dentre eles a freqüência das ondas, medidas em ciclos (pulsos) por segundo.
Ondas pulsando entre 16 e 21 pulsos por segundo são consideradas ondas rápidas;
abaixo de 8 pulsos pos segundo são consideradas ondas lentas.
A principal característica
neurológica do TDAH é, então, um excesso de atividade de ondas lentas no córtex
pré-frontal. O córtex pré-frontal é responsável pelas funções de controle
voluntário da atenção, planejamento, julgamento e tomada de decisões,
auto-controle, sensibilidade a conseqüências de longo prazo e controle motor
fino.
Em 2001, duas associações
científicas internacionais - a AAPB - Applied Psychophysiology and Biofeedback
e a ISNR - International Society for Neurofeedback Research - uniram-se em uma
força-tarefa para definir cientificamente os padrões oficiais para avaliação
eficácia do tratamento comBiofeedback e Neurofeedback.
Cada tratamento recebe uma nota,
de 1 (sem suporte emírico) a 5 (eficaz e específico), a depender do nível de
eficácia. Mais sobre eficácia do neurofeedback.
A partir da análise das pesquisas
científicas já realizadas, o Neurofeedback para TDAH recebeu nota 4 em
eficácia. Os resultados em geral mostram redução no excesso de frequências de
ondas muito lentas e aumento das frequências mais rápidas, associado a melhora
da capacidade de concentração em testes específicos e nas medidas gerais de
inteligência, além de melhor desempenho acadêmico.
Outros resultados mostraram que
crianças em tratamento simultâneo com Neurofeedback e Ritalina puderam reduzir
ou parar completamente a medicação após 30 sessões. Em outro estudo, crianças
foram tratadas com medicação ou neurofeedback e medicação. Apenas as crianças
tratadas neurofeedback mantiveram os ganhos dos tratamentos após o encerramento
de ambos. Veja a íntegra do material no site da AAPB.
Como é o tratamento com
Neurofeedback?
O tratamento com Neurofeedback é
completamente natural e não-invasivo. Ou seja, o cliente não recebe nenhum tipo
de irradiação elétrica ou magnética do equipamento. Também não há risco de
choque.
Eletrodos são colocados sobre o
couro cabeludo, para a captação das
emissões elétricas dos neurônios, que pulsam dentro do crânio. Por meio
de cabos, estas informações elétricas são enviadas a um computador.
O computador decodifica estes
sinais e os utiliza para produzir imagens semelhantes a um video-game. Este
“video-game” mostra ao cliente, em tempo real, como está o funcionamento de seu
cérebro - normalmente comparando a quantidade das ondas mais lentas (associadas
aos sintomas do TDAH, que se deseja reduzir) em relação às ondas mais rápidas
(que se deseja aumentar).
Conforme a quantidade de ondas
lentas diminui e/ou as ondas mais rápidas aumentam, o cliente vai acumulando
pontos, música e/ou movimento na tela.
Com isto, por meio de um processo
comportamental denominado reforçamento condicionado, o paciente começa a
identificar e a alterar voluntariamente a freqüência das ondas cerebrais nas
áreas ligadas ao controle voluntário da atenção, planejamento e auto-controle.
Os ganhos obtidos com o
Neurofeedback são resultado de um processo de aprendizagem – a pessoa se torna,
ao longo do tempo, capaz de focar e sustentar sua atenção, de forma voluntária
e adaptada às necessidades do momento.
Quando o pré-frontal apresenta
hipofunção, com excesso de ondas lentas, ele não envia os sinais necessários
para que outras áreas do cérebro possam funcionar adequadamente. É possível
alterar o padrão de freqüências de ondas cerebrais, de forma duradoura, através
do Neurofeedback, sem recorrer a medicamentos. Saiba mais sobre neurônios e
padrões de funcionamento cerebral.
Por quanto tempo é preciso fazer
o tratamento?
A duração do tratamento depende
de cada caso. Normalmente, já se observam resultados após 10 a 15 sessões. Não
se recomenda encerrar antes de 30 sessões, para garantir que os efeitos sejam
duradouros. Em um caso comum de TDAH, o tratamento geralmente exige entre 30 a
45-60 sessões.
Quando há urgência por resultados
de curto prazo, o tratamento com Neurofeedback pode ser associado a
medicamentos - que tem ação mais rápida. Com a associação ao tratamento com
Neurofeedback, a medicação poderá ser gradativamente retirada, sem que os
ganhos sejam perdidos.
O tratamento com Neurofeedback é
muito caro?
IPDA oferece Neurofeedback com
qualidade técnica de nível internacional por valores acessíveis, similares a um
tratamento psicológico comum, com diversas opções de pacotes e parcelamento.
4) Tratamentos Medicamentosos
para TDAH: Um debate em aberto
Ritalina (metilfenidato) é a
alternativa medicamentosa mais comum para TDAH e hiperatividade. Uma das
preocupações mais usuais quando se tem um diagnóstico de TDAH – ou mesmo quando
há apenas desconfiança diz respeito ao uso de medicação. Perguntas comuns são:
Vou tomar Ritalina? Preciso mesmo tomar o remédio? O remédio vicia? É para
sempre?
Sempre que há recomendação de
medicação, ela deveria fazer parte de um plano mais amplo de tratamento. Em
muitos casos, é possível seguir o tratamento sem medicação, recorrendo a
Psicoterapia Comportamental-Cognitiva, Coach Comportamental e Neurofeedback.
Por esta razão, é importante que a avaliação e o plano de tratamento sejam
feitos por especialistas.
Vou tomar Ritalina?
Esta é uma resposta que não pode
ser dada antecipadamente. A Ritalina é uma das medicações mais comuns para
TDAH, mas não é a única. A decisão em prescrever Ritalina – ou outra medicação
indicada – é baseada em uma análise das particularidades do caso em questão. O
tratamento de TDAH não é definido a priori, antes de uma avaliação extensa –
ou, pelo menos, jamais deveria ser.
Preciso tomar mesmo o remédio?
Esta é uma decisão pessoal, que
cabe a cada um. Algumas pessoas preferem não tomar medicação sempre que
possível – o que não se limita à Ritalina. Pessoas assim tendem a preferir
outras alternativas de tratamento, deixando a medicação como último recurso.
Cabe aos profissionais envolvidos
com o cliente apresentar um leque de possibilidades, com seus prós, contras,
possíveis conseqüências e curto e longo prazo, para que a melhor escolha possa
ser feita.
Se o paciente sentir-se
insatisfeito ou inseguro com as prescrições e recomendações dos profissionais
que o atenderem, deve procurar uma segunda (ou até mesmo terceira) opinião. O
tratamento de TDAH é de longo prazo, portanto o paciente precisa estar seguro a
respeito das decisões tomadas.
Quais são os efeitos colaterais?
Os efeitos colaterais mais comuns
são perda de apetite, taquicardia, boca seca. Normalmente estes efeitos são
leves e devem desaparecer rapidamente. No caso de crianças com altura inferior
à esperada para a idade, problemas de crescimento ou hormonais, o uso da
medicação pode não ser recomenado.
É para sempre?
Não se pode falar em cura do TDAH
– como não se fala, por exemplo, em cura do diabetes. É uma condição que pode e
deve ser mantida sob controle.
O efeito da medicação é provisório
– permanece pelo tempo que a substância estiver no organismo. No caso da
Ritalina, o efeito de 10 mg dura em torno de 4 horas. Quando o efeito do
remédio acaba, todos os sintomas retornam.
Se a escolha pelo tratamento é
baseada exclusivamente em drogas psicoestimulantes (o caso da Ritalina), não há
perspectivas em abandonar a droga. Ou seja, um tratamento com remédio -
ritalina ou outro - é um tratamento para o resto da vida.
Esta é a principal razão pela
qual muitas pessoas são contra a alternativa medicamentosa - há o desejo de
libertar-se, a si ou a seus filhos, de um tratamento com droga psicotrópica sem
prazo para terminar.
A Ritalina possui efeito imediato
e muito eficaz. Entretanto, ela não ensina nada à pessoa – quando seu efeito
acaba, tudo volta ao estado inicial. Outras alternativas, como o Neurofeedback,
a Psicoterapia Comportamental-Cognitiva e o Coach Comportamental levam a ganhos
permanentes, pois envolvem processos de aprendizagem e, desta forma, preparam a
pessoa para lidar melhor com as limitações do TDAH ou até mesmo a superá-las.
É preciso ressaltar que o fato da
Ritalina produzir efeitos limitados não significa que ela não deva ser usada
como parte de um plano de tratamento, quando corretamente indicada. Significa,
antes, que qualquer modalidade de tratamento deve levar em conta tanto o alívio
dos sintomas quanto a necessidade de desenvolver no cliente novos padrões de
comportamento, que o habilitem a lidar de forma mais eficaz e sustentada com as
restrições do TDAH.
No IPDA - Instituto Paulista de
Déficit de Atenção a avaliação de cada caso é conduzida com extremo cuidado,
envolvendo as áreas comportamental, cognitiva, emocional e fisiológica. Sempre
que necessário, solicitamos colaboração interdisciplinar de psicoterapeutas
comportamentais, neurologistas, neuropediatras, psiquiatras, fonoaudiólogos e
psicopedagogos. Com toda esta rede de apoio, podemos chegar a um plano de
tratamento que é analisado e discutido em conjunto com o cliente, levando em
conta suas preferências e disponibilidade.
Neurofeedback e Ritalina - Como
optar pelo melhor?
O conhecimento das alternativas é
o pré-requisito para qualquer boa escolha. Especialmente na área da saúde,
física e mental, é fundamenntal estar bem informado.
A Internet é um meio excepcional para adquirir
conhecimento sobre qualquer assunto. Na área da saúde, tem sido responsável por
uma grande revolução. Hoje, não há como tratar aqueles que procuram por
consultas como simples “pacientes” - pessoas passivas, que aceitam
incondicionalmente as palavras dos grandes especialistas. Atualmente, os
antigos “pacientes” são, na verdade, clientes exigentes e bem informados, em
busca de serviços de qualidade e de parceiros, na direção de melhor qualidade
de vida e mais saúde.
O Neurofeedback é uma técnica
ainda pouco conhecida no Brasil. Muitos profissionais da saúde, mesmo médicos
especialistas em TDAH, sequer ouviram falar dela. Nos Estados Unidos, há mais
de 300 centros especializados oferecendo serviços, principalmente na área de
TDAH, ansiedade e performance em geral.
Um aspecto que se deve considerar
é: tanto a medicação - a ritalina é a alternativa mais conhecida - quanto o
Neurofeedback são tratamentos dirigidos à base orgânica do TDAH, hiperatividade
e/ou co-morbidades. Ambos foram desenvolvidos com este objetivo - reequilibrar
as disfunções orgânicas, caracterizadas mais comumente pela hipofunção das
áreas frontais.
Ambos são eficazes - produzem os
resultados a que se propõem. Mas há diferenças importantes. Primeiro, o
Neurofeedback é um tratamento completamente natural, sem contra-indicações ou
efeitos colaterais desconhecidos. A ritalina é uma medicação psicotrópica, de
uso extremamente controlado. Até onde se sabe, os efeitos colaterais conhecidos
não são graves, mas há suspeitas que efeitos desconhecidos até o momento possam
aparecer. Um exemplo muito conhecido e comentado é do antiinflamatório Vioxx,
que por muitos anos foi campeão de vendas e prescrições e que foi retirado do
mercado após muitos anos de uso, quando efeitos colaterais até então
desconhecidos apareceram. Outro exemplo são as terapias de reposição hormonal
para a menopausa, que descobriu-se serem fatores de risco para câncer.
Segundo, os efeitos do tratamento
do Neurofeedaback se mantém por longo prazo, mesmo após o término do tratamento
- o mesmo não ocorre com a ritalina: seu efeito dura apenas o período em que a
droga está em ação, entre 4 a 6 horas. Se o tratamento é interrompido, todos os
ganhos se perdem. Ou seja, o tratamento com a medicação é uma opção para a vida
toda.
Ambos - Neurofeedback e Ritalina
- tem comprovação científica. O Neurofeedback é reconhecido como técnica eficaz
para TDAH pela maior associação internacional da área, com estudos que atendem
aos critérios de controles experimentais mais rigorosos, entre eles grupos
controle e randomização dos participantes entre os grupos (ver o material da
AAPB sobre a comprovação científica do Neurofeedback). Há mais estudos
envolvendo ritalina, em relação aos estudos com Neurofeedback. Contudo, deve-se
levar em conta que os estudos com medicação são tecnicamente mais simples - e
que estes estudos são generosamente financiados pela s indústrias
farmacêuticas.
Uma diferença importante entre
Neurofeedback e Ritalina - ou outros tratamentos medicamentosos - é o tempo para
obtenção dos efeitos desejados. Quando não há efeitos colaterais ou necessidade
de mudar de medicação, os efeitos dos remédios são mais rápidos. Já no caso do
Neurofeedback, o tratamento é semelhante a exercícios em uma academia de
musculação - é preciso praticar, praticar muitas vezes até que se note os
resultados.
Quando se trata de escolher um
tratamento de saúde, como mencionamos antes, a informação é o melhor remédio.
Como discutido no artigo sobre tratamento sem medicação, há mais de uma
alternativa para tratar o TDAH - não apenas medicamentos estimulantes. O importante
é começar com um bom diagnóstico diferencial e um plano de tratamento, que leve
em conta tanto as necessidades de curto e longo prazo - e a possibilidade de
terminar um tratamento sem perder os ganhos adquiridos.
* Médico Psiquiatra graduado pela
UFBa em 1981 e Psicoterapeuta Analítico Bioenergético certificado pelo “The
International Institute for Bioenergetic Analysis"-USA
FONTE: CAMPOS FILHO, Overlack
Ramos. Formas de tratamento do TDAH. IN:
Blog Dr. Overlack Ramos Campos Filho. Psiquiatria, Psicoterapia, Análise Bioenergética.
Texto publicado em 19/01/2013. Disponível em: http://overlack.blogspot.com.br/2013/01/tdah.html.
Acesso: 25/08/2014.
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